Bitte nutzen Sie diesen Fragebogen „Zurückliegende Schwangerschaft“, wenn Sie einen Zusammenhang zwischen einem Arzneimittel in der Schwangerschaft und Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf oder beim Kind vermuten. Sie können diesen Fragebogen auch nutzen, wenn Sie von uns einen Brief mit einem Fragebogen zum Schwangerschaftsverlauf (Follow-up) erhalten haben, die entsprechenden Fragen aber lieber online beantworten möchten.
Mit einem Sternchen * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.
Sie können den Fragebogen direkt online ausfüllen, vor dem Abschicken Ihre Eingaben überprüfen und ggf. korrigieren sowie für Ihre Unterlagen ausdrucken. Alternativ können Sie den Fragebogen herunterladen, ausdrucken, ausfüllen und uns per Fax oder Post zuschicken.
Bitte beachten Sie, dass dieser Fragebogen nicht für Stillanfragen genutzt werden kann.
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